“我有糖尿病十几年了，还有高血压、关节炎，以前看病像‘赶场子’，心内科、内分泌科、康复科来回跑，药也大把大把地吃。”在徐州市康复医院老年病科，75岁的李奶奶躺着病床上感慨道，“现在好了，医生给我做了全面评估，在一个科把我的问题都管起来了。”

李奶奶的经历，是近年来该院老年病科积极践行老年医学“全人管理”理念，创新打造老年多病共存“一站式”综合管理与康复模式，并深度融合中西医诊疗手段的一个缩影。科主任肖桂红说：“这套以团队协作为核心的服务模式，正为越来越多老年慢病患者提供着更系统、更连续、更有温度的健康守护。”

“一站式”管理：构建全程照护闭环

从临床上看，大多数的老年人患有至少一种慢性病，多种疾病共存是常态。传统“单病种”诊疗模式易导致老年患者奔波劳累，治疗碎片化。对此，徐州市康复医院老年病科建立了以多学科团队为基础的“一站式”管理模式，核心是从“以疾病为中心”转向“以老年患者为中心”。

徐州市康复医院老年病科团队由老年病医师、康复治疗师、临床药师、营养师、专科护士等构成。患者入院后，团队首先进行老年综合评估，内容远超疾病本身，更涵盖功能、认知、心理、营养、用药与社会支持等多维度。基于评估，团队为每位老人制定整合式、规范化、个性化的治疗与康复方案，在统一协调下实施，实现“一次住院，多重干预”。

尤为关键的是，这一模式将照护延伸至患者家属及院外。“我们会教家属如何协助康复训练、如何观察病情变化、如何管理多重用药以及营养搭配等实用技能。”肖桂红介绍，这能极大提高家庭照护质量，减轻家属负担。患者出院后，还会通过定期电话随访、建立健康档案、提供复诊预约绿色通道等方式，实现延续性管理，形成“院内治疗－家属培训－院外支持”的全程照护闭环，真正将健康管理融入患者的日常生活。

中西医结合：为慢病管理注入特色动能

在慢病管理，尤其是在糖尿病、高血压等领域，科室团队充分发挥中西医结合的优势，形成了特色鲜明的干预路径。

以糖尿病管理为例，在规范使用降糖药物、开展健康教育、进行营养与运动指导的基础上，团队辨证施治，系统融入中医药方法。针对气阴两虚型患者，配合益气养阴中药或针灸调理；对于伴有周围神经病变出现麻木、疼痛者，则采用中药熏洗、穴位贴敷等外治法，有效改善症状，提高患者舒适度。一位长期血糖控制不佳且伴有乏力失眠的老年患者，经中西医结合干预后，血糖趋于平稳，整体生活质量和睡眠也得到显著改善。

这种“西医精准控标，中医整体调本，康复巩固效能”的整合策略，已广泛应用于高血压、糖尿病、心衰等常见老年慢病的防治与康复中。它不仅有助于减少单纯西药治疗的潜在副作用，更能从整体上增强患者体质与功能，提升慢性病长期管理的效能与患者依从性。

展望未来，肖桂红表示将继续深化服务内涵，探索智慧化、网格化的老年健康管理新路径，推动医疗服务持续向“以健康为中心”转变。

徐州市康复医院正为提升苏皖鲁豫省际交界地区老年人群的健康水平和生活品质注入坚实力量，在“健康徐州”建设的征程中，用心用情书写着守护“夕阳红”的温暖篇章。

（来源：彭城晚报）

监制：王培安

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编辑：夏　蓉