医保基金监管——举报奖励
根据省医保基金监管集中宣传月活动的通知要求，徐州市医疗保障局在全市组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题行动。结合本市基金监管工作部署安排，确定4月为集中宣传月，宣传主题为“维护医保基金安全”。我市将以此次集中宣传月活动为契机，广泛宣传医保基金监管知识，鼓励群众参与到医保基金监管工作中。

今天一起来了解下

哪些行为涉及欺诈骗保？

遇到欺诈骗保行为可以怎么办？

举报欺诈骗保行为能获得什么奖励？

01

哪些行为涉及欺诈骗保？

  一、涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；

6.违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医保基金的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三、涉及参保人员的违法违规行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 
四、涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。 
五、其他违法违规影响医疗保障基金安全的行为。

02

如何举报欺诈骗保行为？

举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报是指不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

我市各区医保部门举报投诉电话：

市本级 85805839

铜山区 68979089、68979110

贾汪区 69890700

丰   县 89214991

沛   县 89670560

睢宁县 69790682

邳州市 86118990

新沂市 88986002

广大市民还可以通过微信公众号“徐州医疗保障”举报投诉专栏、新浪微博“徐州医保”进行举报。

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举报奖励资金有多少？

最高可奖励10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。奖励资金原则上采取非现金方式支付。

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如何才能得到举报奖励？

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人应当在奖励决定书发出之日起6个月内，由本人凭奖励决定书、有效身份证明、银行卡领取奖励。超过6个月未领取的，视为自动放弃。

实名举报人委托他人代领举报奖励的，受托人需同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证原件（核查）、复印件1份（留存），受托人银行卡原件（核查）、复印件1份（留存）。

匿名举报人有举报奖励诉求的，应当提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式，并提供相关有效身份证明、银行卡原件（核查）、复印件1份（留存）。